Lequotidien
Principaux faits : Le cancer du col de l’utérus est le quatrième cancer le plus courant chez la femme dans le monde, et l’on estimait à 604 000 le nombre de nouveaux cas et à 342 000 le nombre de décès en 2020. Environ 90 % des nouveaux cas et des décès dans le monde en 2020 sont survenus dans des pays à revenu faible ou intermédiaire. Deux types de papillomavirus humain (PVH) (les types 16 et 18) provoquent près de 50 % des lésions précancéreuses de haut grade du col de l’utérus. Le PVH est principalement transmis par contact sexuel et la plupart des personnes sont infectés par le PVH peu de temps après le début de leur activité sexuelle. Plus de 90% d’entre elles parviennent à éliminer l’infection. Les femmes vivant avec le VIH sont exposées à un risque six fois plus élevé de contracter un cancer du col de l’utérus que les femmes séronégatives. La vaccination contre le PVH ainsi que le dépistage et le traitement des lésions précancéreuses sont un moyen efficace et économique de prévenir le cancer du col de l’utérus. Le cancer du col de l’utérus peut être guéri s’il est diagnostiqué à un stade précoce et traité rapidement. Pour lutter contre le cancer du col de l’utérus de manière globale, il faut mettre en place une prévention primaire (vaccination contre le PVH), une prévention secondaire (dépistage et traitement des lésions précancéreuses), une prévention tertiaire (diagnostic et traitement du cancer du col de l’utérus invasif) et des soins palliatifs.
Vue d’ensemble
À l’échelle mondiale, le cancer du col de l’utérus est le quatrième cancer le plus fréquent chez les femmes, avec environ 604 000 nouveaux cas en 2020. Sur les quelque 342 000 décès dus au cancer du col de l’utérus en 2020, environ 90 % surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Les femmes vivant avec le VIH sont six fois plus susceptibles d’avoir un cancer du col de l’utérus que les femmes qui ne sont pas atteintes par l’infection à VIH, et on estime que 5 % de tous les cas de cancer du col de l’utérus sont attribuables au VIH (2). En outre, dans toutes les régions du monde, la contribution du VIH au cancer du col de l’utérus pèse de manière disproportionnée sur les femmes plus jeunes.
Dans les pays à revenu élevé, des programmes sont en place qui permettent aux jeunes filles d’être vaccinées contre le PVH et aux femmes de se faire dépister régulièrement et soigner de manière adéquate. Le dépistage permet d’identifier les lésions précancéreuses à des stades où elles peuvent être facilement traitées.
Dans les pays à revenu faible et intermédiaire, l’accès à ces mesures préventives est limité et le cancer du col de l’utérus n’est souvent pas identifié avant d’avoir atteint un stade avancé et que les symptômes apparaissent. En outre, l’accès au traitement des lésions cancéreuses (la chirurgie du cancer, la radiothérapie et la chimiothérapie, par exemple) peut être limité, ce qui entraîne un taux plus élevé de décès par cancer du col de l’utérus dans ces pays.
Le taux de mortalité élevé du cancer du col de l’utérus dans le monde (taux normalisé selon l’âge chez les femmes : 13,3/100 000 en 2020) pourrait être réduit par des interventions efficaces à différents stades de la vie.
Papillomavirus humain (PVH) et cancer du col de l’utérus
Une grande majorité des cancers du col de l’utérus (plus de 95 %) est due au papillomavirus humain (PVH).
Le PVH est l’infection virale la plus courante de l’appareil reproducteur. La plupart des femmes et des hommes ayant une activité sexuelle seront infectés à un moment de leur vie, et certains risquent de l’être à plusieurs reprises. Plus de 90 % des personnes infectées finissent par éliminer l’infection.
Le cancer du col de l’utérus est de loin la maladie liée au PVH la plus courante. Presque tous les cas de cancer du col de l’utérus peuvent être attribués à une infection par le PVH.
Si la plupart des infections à PVH disparaissent d’elles-mêmes et la plupart des lésions précancéreuses se résolvent spontanément, le risque d’évolution de l’infection à PVH vers une maladie chronique ou des lésions précancéreuses vers un cancer du col invasif existe pour toutes les femmes.
Un cancer du col met 15 à 20 ans à se développer chez des femmes dotées d’un système immunitaire normal. Il peut mettre 5 à 10 ans seulement chez des femmes présentant un système immunitaire affaibli, comme celles souffrant d’une infection à VIH non traitée.
Lutte contre le cancer du col de l’utérus : une approche globale
La Stratégie mondiale visant à éliminer le cancer du col de l’utérus en tant que problème de santé publique, adoptée par l’Assemblée mondiale de la Santé en 2020, recommande une approche globale pour prévenir et combattre le cancer du col de l’utérus. Les mesures recommandées comprennent des interventions tout au long de la vie.
Vaccination anti-PVH
Il existe actuellement 4 vaccins préqualifiés par l’OMS, tous protégeant contre les types de PVH 16 et 18, qui provoquent au moins 70 % des cancers du col de l’utérus. Le vaccin nonavalent protège contre 5 autres types de PVH oncogènes, qui sont responsables de 20 % de cancers supplémentaires du col de l’utérus. Deux des vaccins protègent également contre les types 6 et 11 du PVH, qui provoquent des condylomes anogénitaux.
Les essais cliniques et la surveillance post-commercialisation ont montré que les vaccins anti-PVH sont sûrs et efficaces pour prévenir les infections par le PVH, les lésions précancéreuses de haut grade et le cancer invasif.
Les vaccins contre le PVH fonctionnent mieux s’ils sont administrés avant l’exposition au PVH. Par conséquent, pour prévenir le cancer du col de l’utérus, l’OMS recommande de vacciner les filles âgées de 9 à 14 ans, alors que la plupart n’ont pas encore d’activité sexuelle. Certains pays ont commencé à vacciner les garçons, car la vaccination prévient également les cancers liés au PVH chez les hommes.
La vaccination contre le PVH ne remplace pas le dépistage du cancer du col de l’utérus. Dans les pays où le vaccin contre le PVH est introduit, les programmes de dépistage dans la population restent nécessaires pour identifier et traiter les lésions précancéreuses et le cancer du col de l’utérus afin de réduire l’incidence de ce cancer et les décès qui lui sont dus.
Dépistage et traitement des lésions précancéreuses du col de l’utérus
Le dépistage du cancer du col de l’utérus consiste à détecter l’infection par le PVH pour déceler les lésions précancéreuses et le cancer, puis les traiter selon qu’il convient. Le dépistage est effectué chez des femmes qui ne présentent aucun symptôme et qui peuvent se sentir en parfaite santé. Lorsque le dépistage permet de détecter une infection à PVH ou des lésions précancéreuses, celles-ci peuvent facilement être traitées et le cancer peut être évité. Le dépistage peut également détecter le cancer à un stade précoce et le traitement a alors un fort potentiel de guérison.
Avec ses lignes directrices mises à jour, l’OMS encourage désormais les pays à utiliser les tests de dépistage du PVH pour le dépistage du cancer du col de l’utérus, y compris les tests basés sur l’ADN et l’ARNm du PVH.
Les tests ADN du PVH détectent les souches à haut risque du PVH, qui sont à l’origine de la quasi-totalité des cancers du col de l’utérus. Les tests basés sur l’ARNm du PVH détectent les infections à PVH entraînant une transformation cellulaire.
Contrairement aux tests qui reposent sur une inspection visuelle, ces tests de dépistage du PVH sont des tests objectifs. Ils se sont avérés plus simples, permettent de prévenir davantage de lésions précancéreuses et de cancers, et de sauver plus de vies. Ils sont également plus efficaces à moindre coût que les techniques d’inspection visuelle ou la cytologie (test de Papanicolaou ou frottis vaginal).
Le dépistage devrait commencer à partir de 30 ans dans la population générale des femmes, avec un dépistage régulier moyennant un test PVH validé tous les 5 à 10 ans, et à partir de 25 ans pour les femmes vivant avec le VIH, qui doivent également être dépistées plus fréquemment, tous les 3 à 5 ans.
Le processus d’obtention d’un échantillon cervico-utérin par un professionnel de santé est similaire à celui d’une cytologie ou d’un test de dépistage du PVH. Cependant, l’OMS indique qu’il est possible de recourir à l’auto-prélèvement pour fournir les échantillons en vue des tests basés sur l’ADN du PVH (mais non pour les tests basés sur l’ARNm du PVH). Les femmes doivent bénéficier d’un soutien approprié pour se sentir en confiance lors du déroulement du processus.
Le dépistage doit être lié au traitement et à la prise en charge en cas de tests de dépistage positifs. Les femmes positives au PVH peuvent être traitées sans vérification du diagnostic dans les lieux où les ressources sont limitées. Il est nécessaire de pratiquer un test de dépistage et de triage des femmes positives au PVH (p. ex. par inspection visuelle à l’acide acétique) pour traiter les femmes infectées par le VIH.
Si un traitement des lésions précancéreuses est nécessaire et que les critères permettant d’en bénéficier sont remplis, le traitement recommandé est la cryothérapie ou l’ablation thermique. Les deux traitements sont tout aussi efficaces et sûrs et peuvent être effectués dans un service ambulatoire.
Lorsque les critères pour bénéficier du traitement ablatif ne sont pas remplis ou en cas de suspicion de cancer du col de l’utérus, les femmes doivent être dirigées vers le niveau de services de santé adapté, où une évaluation appropriée pourra être menée moyennant une colposcopie et des biopsies. Le traitement par excision (LLETZ) peut être proposé le cas échéant et, en cas de cancer, un plan de traitement individuel est conçu en fonction du stade de la maladie, de l’état de santé et des préférences de la patiente, et des ressources disponibles au sein du système de santé.
Prise en charge du cancer invasif du col de l’utérus
Lorsqu’une femme présente des symptômes de cancer du col de l’utérus ou en cas de suspicion de cette maladie, elle doit être orientée vers un établissement adapté pour que des analyses plus poussées soient menées, pour obtenir un diagnostic et démarrer un traitement.
Les symptômes du cancer du col de l’utérus à un stade précoce sont les suivants : microrragies irrégulières ou saignements légers entre les règles chez les femmes en âge de procréer ; microrragies ou saignements après la ménopause ; saignements après les rapports sexuels ; et pertes vaginales accrues, parfois malodorantes.
Lorsque le cancer du col de l’utérus progresse, des symptômes plus graves peuvent se manifester, par exemple : des douleurs persistantes dans le dos, les jambes ou le bassin ; une perte de poids, de la fatigue, une perte d’appétit ; des pertes vaginales malodorantes et une gêne au niveau du vagin ; et un œdème sur une jambe ou les deux.
D’autres symptômes graves peuvent se manifester à des stades avancés en fonction des organes touchés par le cancer.
Un examen histopathologique permet de poser le diagnostic du cancer du col de l’utérus. Le stade est déterminé en fonction de la taille de la tumeur et de la propagation de la maladie. Le plan de traitement dépend du stade de la maladie et plusieurs options sont envisageables : chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie. Les soins palliatifs constituent également un élément essentiel de la prise en charge du cancer afin de soulager les douleurs et les souffrances inutiles causées par la maladie.
Action de l’OMS
L’Assemblée mondiale de la Santé a adopté la Stratégie mondiale en vue d’accélérer l’élimination du cancer du col de l’utérus en tant que problème de santé publique. Pour un pays, éliminer le cancer du col de l’utérus signifie parvenir à ramener son incidence sous le seuil de 4 cas de cancer du col de l’utérus pour 100 000 femmes par an. Pour atteindre cet objectif d’ici la fin du XXIème siècle, l’OMS s’est fixé les cibles « 90-70-90 » qui devront être atteintes, et maintenues, d’ici 2030 (résolution WHA73.2) (4) : 90 % des filles sont entièrement vaccinées contre le papillomavirus humain à l’âge de 15 ans, 70 % des femmes bénéficient d’un dépistage réalisé à l’aide d’un test de haute performance à l’âge de 35 ans, et à nouveau à 45 ans ; et 90 % des femmes chez qui une maladie du col de l’utérus a été diagnostiquée reçoivent un traitement (90 % des femmes atteintes de lésions précancéreuses sont traitées ; 90 % des femmes atteintes d’un cancer invasif sont prises en charge).
L’OMS a élaboré des orientations et des outils sur la manière de prévenir et de combattre le cancer du col de l’utérus, par la vaccination, le dépistage et le traitement, et la prise en charge du cancer invasif. L’OMS œuvre de concert avec les pays et les partenaires afin d’élaborer et de mettre en œuvre des programmes complets conformes à la Stratégie mondiale.
